紧密型县域医共体目前在全国各地正处于“如火如荼”的探索期，该项建设是推进分级诊疗的主要手段。卫生院、村卫生室在其中扮演重要角色，与其未来发展息息相关。
不过，大部分县域医共体都存在未全面将县镇村全面连接起来，未实行有效的统一管理等问题。这种情况下，为基层医生带来的效益并不明显，反而有些任务逐级分配后，加重了卫生院和村卫生室的工作负担。
近日，广东省卫健委、广东省中医药管理局联合组织制定了《广东省紧密型县域医疗卫生共同体慢病管理中心运行指南（试行）》等15个指南（以下简称《指南》）。
共涉及《慢病管理中心运行指南（试行）》等15个指南，以慢病管理为例，厘清卫生院和村卫生室所承担的慢病公卫任务，在科学的规划下工作和绩效都能得到合理的分配。
慢病患者分组管理，减轻基层医生负担
《指南》提出，坚持分级分标分片管理。县级综合医院、乡镇卫生院将慢性病人群分为高危组、中危组、低危组三个等级，对应红标、黄标、绿标进行分标管理。
由县级医院专科专家团队、乡镇卫生院全科医生团队和乡村医分工协作：红标患者由县级医院重点管理与治疗；黄标患者由乡镇卫生院管理与治疗；绿标患者由村卫生站协同随访管理。
① 绿标：依从性好，血压（血糖）达标，无特殊不适；
② 黄标：依从性好，血压（血糖）超范围，但还未达到急危值可有轻度不适，无新发靶器官损害；
③ 红标：依从性差，血压/血糖达危值，有中、重度不适，有新发靶器官损害，伴有并发症。
各自成员单位有了明确的分工和负责的重点对象，使县域医疗服务能力和慢性病防控管理能力整体提升，也减轻了基层医生的负担。
落实基层首诊，基层不得直接外转
所辖居民应在基层成员单位接受首诊服务，基层成员单位规范提供诊疗服务，确认需转诊的患者，管理医生申请分级管理上转县级成员单位。
高血压患者出现以下指征上转
1.初诊疑似合并高血压危象或靶器官的严重损害。
2.初诊年轻且血压水平达 3 级（收缩压≥180mmhg 和或舒张压≥110mmhg）。
3.初诊疑为继发性高血压的患者。
4.妊娠和哺乳期妇女。
5.疑有白大衣高血压存在，需明确诊断者。
6.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或 合并症。
7.其他难以处理需到上级医院进一步诊治的。
糖尿病患者出现以下指征上转
1.意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味，考虑：酮症酸 中毒；
2.意识障碍、脱水、低血压，考虑糖：尿病非酮症酸中毒高渗性综合征；
3.有意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压，考虑：低血糖症，经处理无效；
4.合并严重急慢性并发症，血糖控制差、血糖波动大，空腹大于13.9mmol/L 及/或餐后血糖大于 16.7mmol/L，使用 2-
3 种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达标者，在降糖药调整过程中反复出现低血糖等；
5.初次出现的靶器官损害，如：心血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，糖尿病性肾损害以及糖尿病足、糖尿病性周围神经病；糖尿病性视网膜病等并发症；
6.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者；
7.患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；
8.糖尿病急性并发症：随机血糖≥16.7mmol 伴或不伴意识障碍；
9.血糖、血压和/或血脂不达标者；
10.有严重并发症当地无法有效治疗者（如糖尿病足控制差的病人）。
需要注意的是，县外转诊工作由县级成员单位按规定实施，基层不得直接外转。
明确卫生院和村卫生室分工考核结果与绩效挂钩
《指南》提出，各级医疗卫生机构要将慢性病管理工作，纳入基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任单位的年度任务指标完成情况进行考核，考核结果进行及时反馈，调整管理与策略，并与绩效挂钩。
去年国家卫健委召开的推进紧密型县域医共体建设视频会议上，提出力争到2020年年底，在每个地市至少抓好一个初具成效的医共体。
广东省制定的这15个指南，将县镇村三级医疗卫生机构“串起来”，形成看功能定位科学准确、流程清晰、分工协作、运行规范高效的县域医疗卫生闭环服务体系，为其他省市打下样板。
一图读懂：广东省紧密型县域医疗卫生共同体慢病管理中心运行指南（试行）
来源：广东省卫健委
2025-06-15
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