患者基本情况

患者男性，68岁，无烟酒嗜好，无糖尿病、冠心病、高血压等基础疾病。

主诉：因“间断干咳20日”于2023年5月就诊

辅助检查与诊断

CT检查：右肺上叶不规则团块状组织影，大小约5.3 x 6.5cm，伴阻塞性肺炎；高位气管旁、纵隔内及右肺门区多发肿大淋巴结。

PET-CT检查：全身PET-CT提示右肺上叶占位、代谢增高，考虑周围型肺癌；右侧肺门（10组）、隆突下（7组）及右侧高位气管旁（2R组）淋巴结增大、代谢增高，考虑转移瘤。

病理诊断：CT引导下穿刺活检提示“右肺上叶肿物低分化腺癌，PD-L1：TPS 3%”。

基因检测：EGFR（-）、ALK（-）、ROS1（-）、MET（-）、KRAS（-）、HER2（-）、BRAF（-）、PIK3CA（-）、RET（-）

诊断：肺恶性肿瘤（右肺上叶腺癌，cT3N2bM0，IIIB期）

术前新辅助治疗方案及疗效评估

2023年5月-2023年7月 特瑞普利单抗+培美曲塞+顺铂，3周期化疗联合免疫治疗

疗效评估：右肺上叶病灶

疗效评估：2R组淋巴结

疗效评估：7组淋巴结

新辅助治疗药物不良反应：轻度恶心，无3级及以上药物不良反应。

手术治疗及疗效评估

2023年8月 行单孔胸腔镜下右肺上叶切除+淋巴结清扫术

术后病理：

右肺上叶肺组织慢性炎伴大片坏死，纤维组织增生，组织细胞增生，胆固醇结晶形成（TRG分级：0级）；第2组淋巴结（0/5）、第4组淋巴结（0/2）、第7组淋巴结（0/1）、第10组肺门淋巴结（0/1）、第11组淋巴结（0/1）均未见转移癌，淋巴结内伴坏死、胆固醇结晶形成及巨细胞反应；支气管旁淋巴结（0/1）第9组淋巴结（0/1）均未查见转移癌；

术后诊断：肺恶性肿瘤（右肺上叶腺癌，ypT0N0M0）

术后辅助治疗及随访

2023年10月 特瑞普利单抗+培美曲塞+顺铂治疗1周期；

2023年11月至今  特瑞普利单抗单药辅助治疗8周期。

术后随访：

每3月行影像学评估，至今未见肿瘤复发。

治疗期间不良反应：

患者出现轻微皮疹，自行恢复，未诉其他不良反应。

病例小结

III期NSCLC患者是临床诊疗中决策路径相对复杂的患者群体，常需要多学科诊疗（MDT）团队进行充分讨论，共同制定综合治疗方案。对于此类伴多站纵隔淋巴结转移（N2b）NSCLC患者的外科治疗仍存在争议。目前NCCN指南¹（V3.2024）推荐部分N2患者（单站纵隔淋巴结转移，非大体积，只需要肺叶切除）经过诱导治疗降级后行手术切除，而多站N2或N3的患者则被认为是不可切除，推荐同步/序贯放化疗后免疫巩固治疗。2024版CSCO指南²中对于N2多站纵隔淋巴结转移预估可能完全切除患者I级推荐治疗策略为根治性同步放化疗，II级推荐策略新辅助化疗±放疗+手术±辅助化疗±术后放疗。

然而，近年来新辅助免疫联合治疗展现出令人鼓舞的疗效，让更多局部晚期患者有了手术机会，在《非小细胞肺癌新辅助免疫治疗国际专家共识》中提出，对于不可切除/潜在可切除的局部晚期NSCLC可考虑尝试免疫治疗±化疗新辅助诱导降期后重新评估手术可能性³。从本次病例也可以看出，患者经过新辅助特瑞普利单抗联合化疗治疗，实现了肿瘤原发灶及远处淋巴结的降期，在术后达到pCR，并在特瑞普利单抗单药维持治疗下，患者至今仍未复发，这是医学进步所带来的“奇迹”，也是NEOTORCH研究“3+1+13”治疗模式应用于临床实践的优秀范例。通过该病例，或许提示新辅助特瑞普利单抗联合化疗缩瘤降期后再接受根治性手术，或可成为潜在可切除IIIB期NSCLC患者的新治疗模式。

通过这一病例，我们也能够从中得出关于围术期治疗的一些思考：

1. 全程围手术期免疫介入可改善患者长期预后

在NEOTORCH、CheckMate 77T、KEYNOTE-671等围术期免疫治疗研究中均显示，围手术期免疫全程介入可改善患者长期生存预后^4-6。在NEOTORCH研究中⁴，相较于单纯化疗，特瑞普利单抗联合化疗用于可手术III期NSCLC围术期治疗可显著延长患者的无事件生存期（EFS）（未成熟 vs 15.1个月，P<0.0001），将患者的疾病复发、进展或死亡风险降低60%（HR=0.40，P<0.0001）。

2. 免疫新辅助治疗可提高R0切除率及pCR率

R0切除及新辅助治疗后达到pCR可给患者带来显著的生存获益。通过新辅助免疫联合化疗治疗，有机会消灭淋巴结和微转移病灶，缩小原发灶，实现降期，获得更高R0切除机会，及pCR率。在NEOTORCH研究中⁴，95.8%的III期患者经3周期新辅助免疫联合化疗治疗实现了手术R0切除，且pCR率和MPR率分别高达24.8%，48.5%。2024年CSCO指南I级推荐²含铂化疗联合特瑞普利单抗或纳武利尤单抗的新辅助疗法用于可手术切除III期患者。对于在初始阶段预估难以实现R0切除的患者（N2、大块肿瘤、临近重要脏器血管），良好的免疫新辅助疗效可能使肿瘤降期而变得可切除，从而获得更高R0切除机会。CheckMate 816研究中PD-L1阳性有更高的pCR率（PD-L1＜1%:16.7%; PD-L1≥1%:32.6%; PD-L1≥50%:44.7%），在NEOTORCH研究中PD-L1阳性（PD-L1 TC≥1%）亚组人群中的获益倾向也更大（EFS HR=0.31）⁷。因此，淋巴结分期为N2、T分期负荷重（临近重要脏器血管）、PD-L1阳性（PD-L1 TC≥1%）人群应当优先考虑免疫新辅助疗法。

3. 术后免疫辅助治疗可降低肿瘤复发风险

对于新辅助治疗后未达pCR的患者，术后行免疫辅助治疗可显著提高EFS已被多项临床研究证实，NEOTORCH研究⁴中显示，未达pCR的患者中位PFS为24.5个月，相比安慰剂组中未达pCR患者的15.1个月实现了近10个月的PFS提升；在今年ASCO大会发表的CheckMate 77T研究⁸更新数据中显示，接受围术期免疫治疗的III期N2非pCR患者相比化疗组EFS的 HR为0.4⁸。因此，对于术后未达到pCR的III期患者，应当考虑免疫辅助治疗。

而对于术后实现pCR的患者是否需术后辅助治疗在真实世界中仍存在争议。参照CheckMate 816研究，在纳武利尤联合含铂化疗新辅助治疗后不进行术后辅助免疫维持治疗。亚组分析显示，达到pCR的IIIA期患者3年EFS率为80%，其中PD-L1 TPS＜1%且达到pCR患者的中位EFS为30.6月，低于IIIA期全人群中位EFS 31.6月⁷。基于此，考虑到III期患者肿瘤微残余风险，pCR后接受术后辅助治疗是更加安全的选择。此外，在CheckMate 77T、KEYNOTE-671研究中均显示，在实现pCR的患者中，全程围术期免疫治疗同样具有更好的生存获益^5,6。这提示在部分pCR人群中继续免疫辅助治疗对改善长期预后仍然具有重要意义，未来需要更多的临床研究来帮助筛选pCR患者中适合辅助治疗的优势群体。

综上所述，本次病例非常好地展现了特瑞普利单抗围术期治疗为III期NSCLC患者带来的生存获益和良好安全性，也是“3+1+13”治疗模式科学性的一次生动诠释，希望能够给广大同道带来一定的参考与借鉴意义，为造福更多肺癌患者提供思路。