恶性唾液腺肿瘤是一类罕见的头颈部肿瘤,其中腮腺黏液表皮样癌(MEC)是唾液腺最常见的恶性肿瘤,约占所有唾液腺肿瘤的三分之一。根据表皮样细胞和黏液细胞的比例,MEC被分为三级,高级别MEC是一种极为罕见的高度恶性肿瘤,具有较高的表皮样细胞比例,患者预后较差,即使接受常规多学科治疗,五年生存率也仅为51%。而对于腮腺切除术后切缘阳性的MEC患者,目前尚无标准治疗方法。近日,深圳市人民医院肿瘤放疗科吴事海教授团队报告了一例接受根治性切除术后切缘阳性的高级别腮腺MEC患者,术后使用特瑞普利单抗加西妥昔单抗联合放疗辅助治疗,该患者在治疗完成一个月后达到了完全缓解,为该罕见肿瘤的治疗提供了新的参考和启示1。
性别:女性
年龄:70岁
既往史:无显著病史,无家族肿瘤史,无吸烟和饮酒习惯
现病史:因“右侧颈部疼痛性肿胀一年”入院
体格检查和辅助检查
患者于2021年12月入院,查体发现右侧耳前区触及约5cm×6cm的硬性不规则肿块,轻微压痛,无异常皮肤温度或颜色变化。患者张口正常,下颌活动正常。
腮腺MRI显示右侧颈部唾液腺内有一个大小约62mm×20mm的混合信号肿块,边界不清,边缘模糊,扩散受限,T1加权像显示低至稍高信号,T2加权像显示高信号,增强扫描不均匀,侵及右侧咽旁间隙,推移颈动脉周围血管,周围区域可见几处淋巴结,最大直径约7mm。此外,双侧颈部可见几个略微增大淋巴结。胸部CT未见异常。
对右颈部肿块进行活检,组织病理检查结果显示为中-低分化鳞状细胞癌。
【影像学资料】
手术切除
2021年12月,行右侧腮腺肿块切除术,术中冰冻病理检查提示右侧腮腺恶性肿瘤,因此进行右腮腺根治性切除术及锁骨上淋巴结清扫术。
术后病理及免疫组化结果显示:肿瘤为高级别、低分化黏液腺癌,大小4.5cm×4.0cm×2.5cm。局部血管栓塞和神经受累,并侵入周围的横纹肌组织,且有一处淋巴结浸润。CPS评分为25,EGFR表达为80%(2+),P53为突变型。
术后三周,腮腺及颈部MRI显示右腮腺浅叶肿块大部分已切除,但深叶内仍有混合信号灶,大小约42mm×28mm,右侧胸锁乳突肌信号和形态异常。增强扫描显示不均匀增强,中间有轻度增强区。两侧颈部有多个小淋巴结。
【影像学资料】
疾病诊断
患者最终诊断为右腮腺黏液腺癌(G3),IVB期,T4N3M0,R2切除状态。
由于当前MEC尚无标准治疗方法,经讨论后确定给予患者术后辅助放疗联合PD-1抑制剂特瑞普利单抗和西妥昔单抗治疗。
2022年1月:开始术后辅助放疗,使用VMAT技术,总剂量67Gy/30次。同步进行特瑞普利单抗(240mg q3w)联合西妥昔单抗(300mg qw)治疗。
2022年1月-2月:共进行15次放疗,2个周期的特瑞普利单抗治疗和3个周期的西妥昔单抗靶向治疗。腮腺及颈部MRI检查示腮腺深叶混合信号区面积较治疗前明显缩小。
【影像学资料】
2022年2月:完成全程放疗、3个周期的特瑞普利单抗及6个周期的西妥昔单抗靶向治疗后,MRI检查示腮腺深叶混合信号区面积较治疗前进一步缩小。
【影像学资料】
2022年3月:放疗结束后1个月,增强MRI检查显示右侧腮腺肿块完全消失,评估为完全缓解。
直至2023年11月,患者最后一次随访显示无复发迹象,且患者面神经功能良好。
【影像学资料】
放疗期间,观察到治疗相关性3级皮炎和3级口腔黏膜炎,通过皮肤外用类固醇和吸入类固醇缓解。
唾液腺肿瘤是一类较为罕见且异质性高的头颈部肿瘤,MEC是最常见的恶性唾液腺肿瘤病理类型,约占所有恶性唾液腺肿瘤的30%。其中约70%的病例发生在腮腺,年发病率为每百万人中有2.3例。手术治疗是可切除恶性唾液腺肿瘤(包括MEC)的主要方法。一般而言,广泛局部切除术(可伴或不伴淋巴结清扫)可作为高级别MEC患者的常规治疗。然而,对于具有高风险因素(如晚期T期、切缘接近或不完全及骨或神经侵犯)的患者,术后辅助放疗较单纯手术可提供更好的长期局部控制率。
近年来,PD-1/PD-L1抑制剂在包括头颈部肿瘤在内的多种肿瘤中展现出显著的治疗效果。西妥昔单抗通过与肿瘤细胞上的EGFR以及NK细胞和树突状细胞上的受体结合,激活先天性和适应性免疫。因此,抗EGFR疗法与免疫检查点抑制剂(ICIs)的联用具有协同抗肿瘤作用。已有多项临床研究探索了该联合疗法用于治疗局部晚期头颈癌,但此前尚未有用于治疗局部晚期高级别MEC的相关临床研究报告。本病例首次报道了1例局部晚期高级别腮腺MEC患者行根治性切除术后,接受术后辅助放疗联合特瑞普利单抗和西妥昔单抗治疗后,达到了长期完全缓解。这一结果提示,放疗联合特瑞普利单抗免疫治疗和靶向治疗可能在高级别腮腺MEC患者中具有潜在的治疗价值。
本案例证明了个体化治疗在罕见且高危肿瘤中的重要性,同时也展示了特瑞普利单抗新型组合疗法在复杂病例中的潜力,可通过大规模临床研究来进一步验证。
Yubin Wu, Ying Piao, Zhongming Wang, et al. Effect of toripalimab plus cetuximab combined with radiotherapy on patient with locally advanced high-grade parotid mucoepidermoid carcinoma. Authorea. May 31, 2024.
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