患者：男性，67岁

主诉：肝癌术后2年，复发半月余。

现病史：

• 2019年6月21日，因“发现肝脏占位1周余”于外院住院。

• 2019年6月27日，行穿刺活检疑为HCC。

• 2019年7月3日，行腹腔镜下左半肝切除术+肝静脉修补术+膈肌修补术+肠粘连松解术。术中见：右半肝呈红褐色，质地软，表面未见占位，左半肝可见一约5*6cm大小包块，质地脆，边界清。术后病理示*：肿瘤细胞AFP（±），Herpa（+），β-cantenin（+），CD10（-），CD34（-），CK19（-），CK7（-），Ki-67（+，约10-20%），符合“肝细胞癌”。首次诊断为中国原发性肝癌临床分期（CNLC）Ib期，巴塞罗那分期（BCLC）A期。

图1. 术后病理结果

*AFP：甲胎蛋白；Herpa：内质网蛋白相关抗原；β-cantenin：β连环蛋白；CD：簇分化抗原；CK：细胞角蛋白；Ki-67：增殖细胞核抗原

• 2021年8月24日，复查CT示：双肺多个大小不一结节，较前增大、增多，结合病史多数考虑转移。为进一步治疗遂2021年8月26日于我院就诊。

既往史：2019年诊断为乙肝，乙肝抗病毒治疗（恩替卡韦分散片0.5mg，每日1次口服）。否认疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于四川省，久居本地，无疫水，疫源接触史。否认冶游史。无性病。否认嗜酒史、吸烟史。

家族史：否认家族性遗传病史。

入院查体：全身浅表淋巴结无肿大，心肺查体无明显异常，腹软，腹部可见陈旧性手术瘢痕，腹部包块未触及，腹部无压痛反跳痛，肝脏肋下未及，胆囊未触及，脾脏未触及，肠鸣音正常，4次/分。肝功能分级：Child-Pugh A级（5分）；美国东部肿瘤协作组-体能状况（ECOG-PS）评分为0分。

实验室检查：

• 血常规、血生化、凝血功能检查：未见明显异常。

• 病毒学检查：

  乙肝表面抗原定量：＞200IU/mL↑，

  乙肝表面抗体定量：5.42mIU/ml，

  乙肝e抗原定量：5.86IU/mL↑，

  乙肝e抗体定量：＜0.01IU/mL，

  乙肝核心抗体定量：＞80PEIU/ml↑，

  丙型肝炎病毒抗体：0.04S/CO，

  人免疫缺陷病毒抗原/抗体测定：阴性

  乙肝病毒DNA实时荧光检测：<5.0E+002IU/ml。

• 肿瘤标志物：AFP：218.50ng/ml↑

影像学检查：

• 2021年8月27日，颅脑、胸、全腹CT增强：肝局切术后，术区肝缘结节样影，肿瘤复发可能。右膈下区、肝门区及肝胃间隙数个增大淋巴结，大者位于右膈下区，大小约2.7×1.7cm，考虑淋巴结转移。双肺散在多发大小不等结节，大者位于左肺上叶舌段约2.3×2.1cm，考虑转移。双肾囊肿。前列腺少许钙化。C7椎体及双侧髂骨高密度结节，骨转移待排。颅内未见占位。

图2.腹部CT检查（2021年8月27日）

图3.胸部CT检查（2021年8月27日）

• 2021年8月31日，上腹部MR平扫加增强：肝局切术后，术区肝缘异常信号结节，大小约4.3×2.1cm，考虑肿瘤复发可能性大。右膈下区、肝门区及肝胃间隙数个增大淋巴结，考虑淋巴结转移。双肾囊肿。扫及双肺散在多个大小不等结节，考虑转移。

图4.上腹部MR检查（2021年8月31日）

1. 肝细胞癌术后复发伴腹腔淋巴结转移、肺转移（CNLC IIIb期，BCLC C期）

2. 慢性乙型病毒性肝炎

患者2周期、4周期后肿瘤评价为疾病稳定（SD），6周期达PR，此后持续维持PR。

• AFP变化：患者自基线的218.5ng/ml，6周期治疗后，降至正常（3.5ng/ml），并且此后监测均为正常。

图5. 治疗前后AFP变化

• 治疗前后对比腹部增强CT，肿瘤最大截面由2.7×1.7cm缩小至病灶消失。

图6.治疗前后腹部CT检查结果对比

• 治疗前后对比胸部CT，肿瘤最大截面由2.1×2.3cm缩小至2.0×1.7cm。

图7.治疗前后胸部CT检查结果对比

• 治疗前后对比上腹部MR平扫加增强，肿瘤最大截面由4.3×2.1cm缩小至1.3×1.0cm。

图8.治疗前后上腹部MR检查结果对比

• 治疗期间四肢及躯干部出现片状红斑及针尖至米粒大小丘疹，皮肤毒性3级，2024年7月（45周期后）因较为严重的皮肤毒性推迟用药，最后出组。并就诊于皮肤科，予局部照光、外用药物、口服消炎药处理。停药3月余，大部分皮疹已较前消退，创面逐渐愈合，一般状况良好。其他不良反应均为1-2级。

• 2024年11月21日，末次复查。疗效评价：维持PR。