睿腾医药实验室的爆炸,再次将药企守好安全生产责任这件事推到了行业面前。
制度不健全、新员工未培训、隐患排查未开展、实验过程监管缺失……上海市浦东新区应急管理局在9月1日公布的《上海睿腾医药科技有限公司“3·24”其他爆炸死亡事故调查报告》(以下简称:《调查报告》),再次把半年前的这起实验室爆炸事故“推”到了聚光灯下。
2025年3月24日16时55分,位于张江法拉第路249号的上海睿腾医药科技有限公司实验室里,进行医药中间体合成试验过程中发生闪燃事故,两次爆炸与火光在数秒间吞没了现场的四名科研人员。
据《调查报告》,事故共造成2人死亡、1人重伤、1人轻伤。26岁的实验员张钦当场遇难;27岁的项目组长陈妙富重伤在医院坚持了六日,也不幸去世。另两人,一个全身大面积烧伤仍在康复治疗,另一个虽然轻伤,但也在脸上留下了爆炸的痕迹。另造成直接经济损失约281.6万元。
这原本是一场可以避免的悲剧。22页的事故调查报告,用冷峻的文字写下了一连串安全生产隐患。每一条,都指向了企业最基本的安全责任的缺失。而代价,是两条年轻生命的消逝。
更令人痛心的是,调查认定事故的根源并不复杂:事故不是源于不可预知的技术风险,而是源于可预防却被忽视的管理漏洞。在反应操作出现异常时,既无有效的风险评估,也无到位的安全防护,更缺乏制度化的监管。
这场事故,不仅是睿腾医药的伤亡员工和家人的灾难,更给那些对安全生产制度心存侥幸、把安全放在边缘位置的企业敲响了警钟。
一、一场滴加双氧水引发的悲剧
睿腾医药成立于2016年,是国内较有代表性的医药CMC服务企业,客户遍布全球400余家药企。事发当天,出事实验室内正在为仁实医药科技有限公司制备一种名为RB4259的螺环类分子中间体。这是睿腾的日常工作之一:承接研发外包订单,进行小试、中试甚至放大制备。
事发当天,实验员们按照计划进行第三批次的反应。实验方案包含四个阶段,其中最关键的一步,是在低温条件下缓慢滴加5.1公斤双氧水,用于完成氧化步骤。根据反应原理,此时必须严格控制温度和搅拌,否则会出现危险的气体混合物。
但根据调查报告显示,当天下午15时56分至16时55分,实验员张钦独自在实验室内操作,其他三名同事则在走廊。16时55分29秒,项目组长陈妙富进入实验室查看,27岁的田堃霖在门口探望,另一名同事吴祚冯在走廊玩手机。数秒后,反应釜突然爆炸。
第一次爆炸前,实验员发现釜内产气量异常,手动调节双氧水进料阀或者进行其他操作时,接触反应釜,引起静电放电,致釜内爆炸,即第一次爆炸。
爆炸导致反应釜破碎,随后空气中的四氢呋喃蒸汽与氧气混合,再次被余火点燃,引发二次爆炸。部分物料在爆炸的作用下溅到现场人员身上,导致人员身上着火,部分物料掉落到地面后形成流淌火,造成事故。实验员张钦当场遇难,陈妙富在送医抢救六日后不幸离世;田堃霖全身75%烧伤,至今仍在康复治疗;吴祚冯面部烧伤,已出院。
事故调查组委托华东理工大学反应安全研究中心进行溯源实验。分析结果表明,反应物总体积不足,导致水相过少,搅拌桨无法有效分散,双氧水滴加过快,快速分解产生大量氧气,与四氢呋喃蒸汽混合形成爆炸性气体。最终,在人工调节阀门时,静电火花引爆了这一“定时炸弹”。
事故调查报告公开后,有化工相关专业人士直言这是典型的化学反应失控,问题不是出在设备,而是管理和操作。
除了还原事故发生的详细经过,《调查报告》揭露了睿腾在安全生产管理制度建立方面的失位。
其一,安全管理制度不健全。《调查报告》显示,公司虽有部分制度文件,但未建立法律法规明确要求的“三大核心制度”,也就是安全教育培训制度、安全风险分级管控制度与隐患排查治理制度。制度缺失带来了最直接影响,就是企业缺少最基本的风险识别与防控能力。
其二,员工培训走过场。遇难的实验员张钦与受伤的吴祚冯均为新入职但未接受任何三级安全教育,只依靠“老带新”进行传授。虽然有行业人士直言这样的做法在中小药企并不罕见,甚至是节约时间与成本的“惯例”,但一旦发生安全事故,反而是更重大的损失。
其三,监管与记录缺失。根据《调查报告》,3月24日的实验记录仅写下“投料量2kg”,无任何温度、滴加速度等关键参数,更无视频监控。整个实验过程几乎没有留下可追溯的证据。更严重的是,睿腾医药并无专职安全员,而是安排电工兼任。调查显示,该电工未接受过专业培训,不具备企业安全管理能力。
其四,责任层层失守。《调查报告》显示,公司法定代表人施克茂、副总经理张澎涛、研发副总监宋爱平,均被认定未履行安全职责,最终分别被建议行政处罚或刑事追责。从法人到一线负责人,每一道责任防线都形同虚设。
此外,这起事故还折射出了监管的局限性。《调查报告》显示,张江镇曾对睿腾进行过五次检查,公司也派人参加过安全规范培训。但这些“检查”并未发现实验室风险管理的缺陷。
二、安全生产警钟长鸣
在近几年国内接连发生的实验室事故、医药化工事故中,这样的场景已并不陌生。从高校到CRO,从科研院所到制药企业,调查报告几乎写着同样的词句:责任缺位、培训不到位、隐患排查流于形式。
今年以来,类似爆炸事故已多次发生在生物、化工、制药等领域的企业中:
- 3月,河南周口红旗生物爆炸致3人失联、4人受伤;
- 4月,漯河美迪康生物科技蒸馏釜爆炸,致1死3伤;
- 5月,河北武邑县化工企业煮洗釜爆炸,导致5人死亡;
- 7月,印度Sigachi化工厂爆炸,致44人死亡,公司高管全数遇难;
- 8月,桂林莱茵生物某干燥车间设备发生爆炸,造成1死,3重伤,4轻伤。
睿腾不是第一例,我们希望这是最后一例。
有机构曾统计1999年至2019年国内制药企业生产安全事故,结果显示,制药企业爆炸类事故占制药企业生产安全事故比例高达63%,而死亡人数则占到行业总死亡数的91%。从事故的发展过程来看,往往是由于反应釜温度、压力过高或者是动火作业中的一些违规操作产生电火花从而引起反应釜爆炸。
在日本和欧洲也曾有类似研究指出,化学反应失控是制药企业发生爆炸事故的最主要诱因,而其中超一半与“人和所在公司或机构”有关。这些案例也都暴露了相似的问题与漏洞,如:人员操作失误、风险分析不充分、设备隐患未及时排查、加料控制不当、培训不到位、反应程序设置错误、维护不当、反应釜清理不到位、对突发事件的预警机制和处置能力不足等。
就在睿腾医药实验室爆炸发生的次日,上海市安全生产委员会办公室针对事故发布了加强危险化学品安全管理的措施,要求各实验室必须严格遵守规定,严禁从事危险化学品的批量生产或代加工活动,并实施更为严苛的使用和储存标准。新措施要求实验室杜绝危险化学品的批量生产或代加工,并提高使用和储存标准。
对药企而言,安全生产的意义不仅是避免罚款与事故,而是守住最基本的底线。
正如这份《调查报告》中所说,企业要建立起安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。将安全制度落实到每一条操作规程,形成可执行、可追溯的流程;员工经过系统培训,考核合格后才能上岗;推行强制性的视频记录制度,对高危实验过程进行实时监控;从法人到实验负责人,必须建立清晰的安全责任链条。
安全生产不该只是悬挂在墙上的条幅或“应对”检查的口号,而应该被企业制度化、责任化,每一家药企都真正把“安全”视为生存的基石,而不是附属品,这或许是这场爆炸事故留给行业最沉重、也必须铭记的教训。
文章来源:E药经理人
原文链接: https://mp.weixin.qq.com/s/lcptxWs3PCpXktRC3gl0-w
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